A importância do Compliance e o impacto das fraudes nos consumidores finais de planos de saúde

Em 2012, o levantamento da Associação Brasileira das Empresas de Medicina de Grupo (Abramge) apontou que, aproximadamente, 20% das despesas de atendimento em operadoras de planos de saúde eram representadas por fraudes. Já em 2017, o estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”, realizado pelo Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (IESS), mostrou que o mau uso da rede de atendimento custou quase R$ 28 bilhões às operadoras médico-hospitalares do país.

São contas hospitalares e exames consumidos indevidamente, desperdícios com procedimentos desnecessários, fraudes na super recomendação de produtos e dispositivos médicos, entre outras modalidades que se atualizam ao longo dos anos, mas sempre com o mesmo resultado: onerar as operadoras e os consumidores finais, que acabam arcando, mesmo que indiretamente, com o impacto das fraudes na hora do reajuste.

Para se ter ideia, uma atualização do IESS estima que entre 12% e 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Em resumo, enquanto alguns se beneficiam indevidamente, o restante paga a conta, em especial os próprios planos de saúde, que são obrigados a lidar com este problema e com a insatisfação que as consequências podem gerar entre os beneficiários.

O combate às fraudes

A implementação de programas de Compliance e a adoção de políticas transparentes asseguram que fornecedores, empresas do setor de saúde, hospitais, dentre outros players deste mercado ajam em conformidade com todas as regulamentações aplicáveis, reduzindo significativamente o risco de práticas enganosas ou fraudulentas. Além de proteger os interesses dos consumidores, essas medidas também fortalecem a credibilidade da indústria de saúde como um todo, promovendo a confiança entre os usuários e as instituições, e proporcionando uma base sólida para um sistema de saúde equitativo e sustentável.

Assim, a presença de políticas e programas de integridade robustos e efetivos, com cuidados voltados não apenas para a estrutura da própria empresa, mas também para com os terceiros com quem esta se relaciona, em um esforço conjunto auxiliam na estruturação de uma cadeia de valor e um mercado mais ético no setor da saúde.

Ao priorizar a transparência e a ética nos processos, as empresas garantem que a saúde dos beneficiários permaneça em primeiro plano, demonstrando o compromisso contínuo com a prestação de serviços de qualidade e respeito aos direitos dos pacientes, que devem sempre ser o foco e a prioridade neste setor.